关键词:
兰州市
城乡居民基本医保
门诊慢特病
医疗费用
预测研究
摘要:
目的:
梳理兰州市城乡居民门诊慢特病医疗保险政策内容,分析门诊慢特病患者门诊费用支付现状及就诊人次,并预测门诊慢特病患者次均费用变化,从而为调整和完善兰州市城乡居民门诊慢特病医疗保险政策及控制费用增长提供研究借鉴。
方法:
首先,对兰州市城乡居民门诊慢特病医疗保险政策进行回顾。在甘肃省及兰州市相关政府网站以及北大法宝V6网站进行检索并筛选出城乡居民门诊慢特病医疗保险相关政策文件;以政策文件为基础,按时间线系统梳理甘肃省及兰州市城乡居民门诊慢特病医疗保险政策的历史演进;总结兰州市现行城乡居民门诊慢特病的病种范围、待遇支付以及病种审批标准等政策规定,并找出现存不足。其次,对兰州市城乡居民门诊慢特病患者门诊费用进行分析。从基本医保统筹基金支付、个人支付、其他渠道支付等不同渠道分析门诊费用的支付情况;分别分析2021-2023年兰州市城乡居民门诊慢特病不同病种的医疗费用总额、就诊人次及次均费用变化情况;分析不同级别定点医疗机构门诊慢特病医疗费用总额与就诊人次变化情况;分析不同年龄段城乡居民门诊慢特病患者的医疗费用总额与就诊人次变化情况。最后,基于ARIMA(,(9,)模型对医疗费用总额前三顺位的门诊慢特病在未来12个月的次均费用进行预测,主要通过平稳性处理、模型识别,模型估计、模型检验和模型预测等步骤完成预测分析。
结果:
(1)在待遇支付方面,兰州市城乡居民门诊慢特病的报销一直未设起付线,且报销比例和年度支付限额因病种而异。就病种而言,兰州市城乡居民门诊慢特病的范围从2017年规定的19种增加至目前的48种,并进行了重新分类和科学归并。另外,从政策名称中可以看出,兰州市同时使用门诊慢特病、门诊慢性特殊疾病和特殊疾病长期门诊病种等术语。尽管这些术语实质上表达了相同的概念,但在全省甚至全市范围内均未能达到统一。
(2)2021-2022年,城乡居民基本医保统筹支付始终是门诊慢特病患者医疗费用支付的最主要渠道,合计支出占比63.68%;个人支付占比33.33%,其他渠道支付占比3.00%。2021年1-12月,有36种门诊慢特病参与报销;2022年1-12月,有39种门诊慢特病参与报销;2023年1-7月,有37种门诊慢特病参与报销;均未达到48种。医疗费用总额前三顺位的门诊慢特病是原发性高血压(有合并症者)、糖尿病伴并发症和慢性肾衰竭透析治疗,其累计医疗费用占比超过门诊慢特病医疗费用总额的80%。2022年的就诊人次与医疗费用总额均较2021年有所降低,但是2022年次均费用高于2021年次均费用,且年增长率为7.43%。三级定点医疗机构的门诊慢特病患者就诊人次和产生的医疗费用均高于其他定点医疗机构。65-74岁患者的就诊人次数和医疗费用总额均为最高,其次是55-64岁患者。
(3)以原发性高血压(有合并症者)、糖尿病伴并发症和慢性肾衰竭透析治疗作为预测对象,患者次均费用的最优预测模型分别为ARIMA(0,1,0)、ARIMA(0,1,0)和ARIMA(1,1,1);且在未来的12个月(2023年8月-2024年7月)中均呈上升趋势。
结论:
(1)兰州市城乡居民门诊慢特病病种覆盖范围不断扩大,且纳入病种数量在国内属于较高水平;但病种纳入可能存在不合理现象。因此,应当精准管理门诊慢特病病种目录,在纳入病种时,充分考虑其合理性和公平性。
(2)兰州市对门诊慢特病的认定管理流程相对清晰,但城乡居民门诊慢特病医疗保险政策仍存在一些问题,如政策碎片化、常态化监管机制不够完善等。因此,应当加强持续整合政策设计,加强统筹结算与监督管理,并持续探索多元复合式医保支付方式。
(3)原发性高血压(有合并症者)、糖尿病伴并发症和慢性肾衰竭透析治疗是兰州市城乡居民门诊慢特病病种管理和费用控制的重点疾病;55岁及以上的门诊慢特病患者是费用控制的重点人群。因此,应当重视建立针对重点疾病和重点人群的防治结合机制,同时继续探索差异性补偿机制,以有效控制门诊慢特病医疗费用增长。
(4)就诊人次过多是导致三级定点医疗机构的城乡居民门诊慢特病医疗费用总额过高的直接原因。因此,需要优化医疗资源配置并持续推进门诊慢特病分级诊疗制度。