关键词：
道德风险
统筹层次提高
医疗费用支出
健康差距
摘要：
目前,我国地区之间医保统筹基金结余差异较大,基金整体运行情况不容乐观。碎片化的医疗保障制度,不仅会阻碍医疗保险共济功能的发挥,更不利于实现健康公平。因此,在医保统筹层次过低和居民健康需求日益增长的背景下,2020年3月发布《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》,明确提出“按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准,全面做实基本医疗保险市地级统筹。探索推进市地级以下医疗保障部门垂直管理,鼓励有条件的省(自治区、直辖市)按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的思路,推进省级统筹”。医保统筹层次提高虽然在应对医保基金支出压力和改善社会健康福利等方面发挥着重要作用,但相关研究表明,医保统筹层次提高会增加下级政府代理成本,导致医生、患者行为发生扭曲,造成医疗费用支出不合理上涨和健康差距的扩大。因此,结合分级管理体制和医保待遇均等化这两大特征,本文从理论基础和实证检验等角度分析了职工医保统筹层次提高对医疗费用支出和健康差距的影响及其影响机制。本文在委托—代理理论、医疗保险中的道德风险理论、格罗斯曼健康需求理论和健康公平相关理论的基础上,分析了层级政府、医生和患者等行为主体的决策变化。理论研究发现:第一,医保统筹基金财权和事权相分离的管理体制会使下级政府放松对医保基金支出的监管力度;第二,医保基金支出监管力度放松可能会引发医疗服务供需双方道德风险,造成医疗资源的浪费;第三,医保待遇均等化虽然有利于保障待遇公平,但在医疗服务供需双方道德风险存在的背景下,医保待遇均等化很可能导致受益不公,加剧不同收入群体间的健康差距。在实证分析方面,针对职工医保统筹层次向“市级统筹”试点和“省级统筹”试点逐步推进的特征,本文利用渐进双重差分模型、三重差分模型等实证研究方法,基于《中国健康与养老追踪调查》(CHARLS)2011-2018年四期面板数据、《中国家庭追踪调查》(CFPS)2016-2020年三期面板数据,并结合《中国统计年鉴》、《中国城市统计年鉴》、《中国卫生健康统计年鉴》、125个城市职工医保市级统筹实施办法、8个省(直辖市或自治区)职工医保省级统筹实施办法,围绕统筹层次提高政策对医疗费用支出的影响及其传导机制、统筹层次提高政策对健康差距的影响及其传导机制分别进行了经验检验。具体实证结果如下。首先,本文探讨了统筹层次提高政策对医疗费用支出的影响效应。市级统筹会对门诊费用,尤其是门诊报销费用产生显著的正向效应,对住院费用、自疗费用以及门诊自付费用的影响并不显著。省级统筹会对门诊费用和报销费用产生显著的正向效应,但对住院费用和自付费用的影响并不显著。上述结果在采用平行趋势检验、PSM-DID检验和替换被解释变量等方法进行稳健性检验后依然成立。其次,本文探讨了统筹层次提高政策对医疗费用支出的影响机制。关于市级统筹政策的研究结论如下:(1)参保职工就医行为中的就诊概率、就诊机构类型在市级统筹和门诊报销费用之间起到了正向调节作用,而就诊次数的调节作用并不明显,参保职工主要通过提高就诊概率和提升就诊机构级别等行为增加门诊报销费用支出;(2)医师密度的调节效应显著为正,说明医师密度增大反而会促使统筹地区的门诊报销费用进一步上升,可见市级统筹会使下级政府放松对医疗机构的监管力度,促使医生诱导患者增加对医疗服务项目和服务次数的消费,最终导致门诊报销费用进一步上升;(3)相比“统收统支”和“分级管理”模式,市级统筹政策变量系数值在“调剂基金”模式下显著为正,表明在该模式下,下级政府不仅掌握着医保基金经办权,还缺乏上级政府的有效监管,这无疑会进一步放大下级政府的道德风险。关于省级统筹政策的研究结论如下:(1)参保职工就诊概率和就诊机构级别的提升会在省级统筹和门诊费用之间起到显著的正向调节作用,而参保职工就诊概率上升、就诊机构级别提升、住院概率上升会在省级统筹和报销费用之间起到显著的正向调节作用,因此门诊费用上升主要由省级统筹政策实施后参保职工提高就诊积极性和前往更高级别的医院就诊导致,报销费用上升则是由参保职工就诊和住院积极性提升所致;(2)医疗资源密度变化并不会改变试点地区门诊费用和报销费用的变化情况,表明在实施省级统筹政策后,医疗服务资源供给量的增加并不会诱导患者增加医疗服务需求;(3)在“统收统支”和“调剂基金”模式下,门诊费用都会因为省级统筹而出现显著上涨,但报销费用上涨趋势在“调剂基金”模式下并不显著,说明“调剂基金”模式并不会加剧参保职工门诊报销费用的上升趋势,该结论与市级统筹存在明显差别。可见,参保职工、医生和地方政府在市级统筹过程中都存在一定的道德风险行为。但对于省级统筹政策而言,由于实施了合理的统筹管理机制,参保职工、医生和地方政府的道德风险都得到了有效遏制。最后,本文探讨了统筹层次提高政策对健康差距的影响效应及其传导机制。关于
